Klinická mikrobiologie a infekční lékařství
 

Machala L, Kodym P, Rozsypal H, Staňková M, Sedláček D. Doporučený postup diagnostiky a terapie toxoplazmózy u osob s HIV infekcí. Klin mikrobiol inf lék 2007;13(6):248-252

TYP PUBLIKACE: Doporučený postup

Odborný garant: Terapeutická skupina Národní komise pro řešení problematiky HIV/AIDS v ČR
Rok vydání: 2007

SOUHRN:
Reaktivace latentní toxoplazmózy je závažnou komplikací u pacientů s hlubokým imunodeficitem, ale při včasné diagnóze a zahájení energické terapie má onemocnění dobrou prognózu. Definitivní etiologický průkaz reaktivace infekce může být obtížný, proto se v praxi používá empirické ověření metodou terapeutického pokusu. Optimální terapeutickou kombinací je pyrimetamin + sulfadiazin.

KLÍČOVÁ SLOVA: Toxoplasma gondii, toxoplazmóza, diagnóza, terapie, HIV, AIDS


ÚPLNÝ TEXT:

Úvod

      Toxoplazmóza, kterou je nakažena přibližně třetina lidské populace, patří celosvětově k nejrozšířenějším infekcím vůbec. U většiny lidí dochází pouze ke vzniku latentní infekce, u predisponovaných osob (imunodeficitní stavy, gravidita) však onemocnění může mít velmi závažné následky či dokonce fatální průběh. Z těchto důvodů a také vzhledem k dosud někdy obtížné interpretaci laboratorních výsledků představuje toxoplazmóza stále významný zdravotnický problém [1,2].

Etiologie a epidemiologie

      Definitivním hostitelem Toxoplasma gondii jsou malé kočkovité šelmy, které vylučují v trusu oocysty. Ty kontaminují zevní prostředí (půda, rostliny, voda) a po sporulaci se stávají infekčními pro veškeré ptáky i savce včetně člověka. K infekci člověka dochází buď přímo oocystami nebo tkáňovými cystami obsaženými v nedostatečně tepelně upravených potravinách živočišného původu (zvl. maso králičí a skopové, méně vepřové a hovězí) [3].

      V ČR je podle serologických přehledů dlouhodobě prováděných SZÚ infikováno latentní toxoplazmózou v dospělosti 34,1 % žen a 26,3 % mužů [4]. U HIV+ osob je výskyt toxoplazmózy v ČR vyšší nežli u ostatní populace – u žen je prevalence 42,7 %, u mužů 42,8 %; incidence toxoplazmózy je u těchto pacientů 0,0032 případů na osobu a rok, k propuknutím mozkové toxoplazmózy došlo ve skupině 135 pacientů s AIDS u 11 osob [5].

      Klinicky závažný průběh toxoplazmózy je u imunodeficitních pacientů způsobem prakticky výhradně reaktivací latentní infekce, která může postihnout řadu orgánů; vzhledem k výraznému neurotropizmu agens je ale nejčastěji postižen CNS.

      K reaktivaci latentní infekce dochází ve stadiu hlubokého imunodeficitu obvykle při poklesu početu CD4+ T lymfocytů pod 100/µl a onemocnění patří k indikativním infekcím klinické kategorie C (AIDS). K propuknutí onemocnění může dojít také v rámci imunorestitučního zánětlivého syndromu (IRIS) při zahajování antiretrovirové terapie [6].

      Na počátku pandemie HIV představovala mozková toxoplazmóza jednu z hlavních příčin morbidity i mortality pacientů s AIDS; v současné době její výskyt v rozvinutých zemích značně poklesl jednak díky zavedení účinné chemoprofylaxe a také díky léčebným úspěchům kombinované antiretrovirové terapie [7].

Klinické projevy toxoplazmózy u imunodeficitních

      Mozková toxoplazmóza představuje nejčastější oportunní parazitární infekci postihující CNS u imunosuprimovaných osob a zároveň je u těchto pacientů nejčastější příčinu ložiskového postižení mozku [8,9]. Počátek onemocnění nastupuje v průběhu dní a nejčastějšími příznaky jsou bolesti hlavy, obvykle je od počátku přítomna také horečka a postupně se rozvíjejí fokální neurologické příznaky. Typickými projevy jsou podle lokalizace lézí v CNS poruchy hybnosti končetin, záchvaty křečí jacksonského typu, poruchy čití a výpadky hlavových nervů. Neurologické projevy zahrnují širokou škálu příznaků – mohou být přítomné poruchy vědomí, chování a kognitivních funkcí, výpadky zorného pole, dysmetrie, tremor, ataxie, hemichorea, parkinsonizmus. Meningeální příznaky obvykle nebývají pozitivní. Mozková toxoplazmóza může probíhat také jako difuzní panencefalitida s disperzním neurologickým nálezem a bez zřetelného fokálního postižení; tato rychle se rozvíjející fulminantní forma je však u pacientů s HIV infekcí poměrně vzácná. Při postižení hypofýzy může být přítomen panhypopituitarizmus nebo SIADH syndrom. Vzhledem k obvykle multifokálnímu postižení CNS mohou při mozkové toxoplazmóze vznikat velmi pestré kombinace neurologických a neuropsychiatrických příznaků [10,11].

      Postižení míchy není u toxoplazmózy časté a obvykle se projevuje jako transverzální léze či syndrom medulárního konu. Prakticky vždy je zároveň přítomná toxoplazmová encefalitida a/nebo chorioretinitida, izolovaná myelitida je extrémně vzácná.

      Rovněž extraneurální toxoplazmóza je poměrně vzácná a obvykle se vyskytuje současně s postižením CNS. Nejčastější bývá toxoplazmové postižení oka s bolestmi a zhoršení vízu; na očním pozadí jsou patrná žlutobílá ložiska s kyprými okraji. Z ostatních orgánových manifestací se může vyskytnout zvláště pneumonitida charakterizovaná dlouhodobými febriliemi, dušností a kašlem, která je klinicky prakticky neodlišitelná od pneumocystové pneumonie. Ostatní formy onemocnění jako myokarditida či diseminovaná infekce s celkovými příznaky septického charakteru jsou u HIV+ pacientů vzácné.

Diagnóza

      V běžné klinické praxi jsou u imunokompetentních pacientů základem diagnostiky toxoplazmózy především serologické metody a vyšetřování se řídí standardní doporučenou metodikou [12,13], u imunodeficitních pacientů mají však tyto testy omezenou senzitivitu a proto je ke stanovení správné diagnózy nutno pečlivě posoudit celý komplex klinických projevů a výsledků laboratorních vyšetření. Na možnost mozkové toxoplazmózy upozorní především fokální neurologický nález u pacienta s hlubokým imunodeficitem (CD4+T lymfocytů <100/µl), jednoznačným potvrzením správné diagnózy je pak úspěšný terapeutický pokus. Mnohem obtížnější je však situace u vzácných případů s izolovaným orgánovým postižením, kdy se klinické projevy toxoplazmové infekce prakticky neliší od procesů jiné infekční etiologie a je třeba se spolehnout na přímý průkaz agens, v současné době především pomocí PCR.

Sérologie Sérologická diagnostika toxoplazmózy se u HIV+ pacientů řídí doporučenou standardní metodikou, ovšem při volbě diagnostických postupů a interpretaci výsledků je třeba vzít v úvahu alteraci imunitní odpovědi způsobené postupující infekcí HIV. V praxi má obvykle význam stanovení antitoxoplazmických protilátek – celkových (obvykle KFR či NIFR) a IgG, méně často se používá detekce IgM a ostatních tříd protilátek.

      Vyšší hladiny antitoxoplazmických protilátek a/nebo pozitivní hladiny IgM se ve stadiu hlubšího imunodeficitu objevují jen zřídka a za jednoznačně pozitivní nález je u těchto pacientů třeba považovat i titry celkových antitoxoplazmických protilátek v KFR < 1 : 8 a NIFR < 1 : 16. U většiny pacientů s mozkovou toxoplazmózou jsou přítomné IgG protilátky alespoň v těchto nízkých titrech, ovšem jejich kompletní negativita v době onemocnění tuto diagnózu nevylučuje – v některých publikovaných studiích tyto protilátky nemělo až 15 % pacientů [10]. V našem souboru byly IgG detekovatelné u všech pacientů s mozkovou toxoplasmózou. plazmózou. Diagnózu významně podpoří i anamnestická přítomnost IgG protilátek, která svědčí pro proběhlou primoinfekci. Specifické protilátky třídy IgM nejsou u imunodeficitních pacientů obvykle přítomné vůbec a také vyšetření avidity protilátek je nespolehlivé [3,14].

     

Vyšetření zobrazovacími metodami

      Na CT nebo MRI jsou typicky přítomné hypodenzní léze s postkontrastně se sytícím prsténčitým lemem (ring enhancing), obvykle obklopené rozsáhlou zónou perifokálního edému a často expanzivního charakteru [15]. Tyto léze jsou obvykle mnohočetné (≥2), v průměru měří většinou méně než 4 cm, často jsou lokalizovány bilaterálně a vyskytují se především v hemisférách v oblasti kortikomedulární hranice. Postižení ostatních oblastí CNS, jako jsou bazální ganglia a mozkový kmen, je méně časté a lokalizace lézí v periventrikulární oblasti či pouze v míše bez současného postižení mozku je vzácná [16–18]. V případě úspěšné léčby záhy dochází k ústupu rentgenologického nálezu a ložisko se hojí gliovou jizvou.

Likvorologický nález

      Provedení lumbální punkce je vzhledem k potenciálně expanzivnímu charakteru mozkových lézi riskantní a vzhledem k tomu, že diagnostická výtěžnost likvorologického vyšetření je nízká, nepatří toto vyšetření ke standardním součástem laboratorních testům při podezření na mozkovou toxoplazmózu [10,19,20].

      V základním vyšetření likvoru je obvykle jen nespecifický nález zvýšené bílkoviny a mírné lymfocytární pleocytózy, mnohdy ale bývá nález normální. V moku lze sice s vysokou specificitou (>95 %) prokazovat přítomnost DNA T. gondii pomocí PCR, senzitivita tohoto vyšetření je však nízká (kolem 50 %). Rovněž vyšetření intratékální produkce specifických protilátek nemá vzhledem k jejich nepravidelné tvorbě u pacientů s HIV infekcí v praxi velký význam [10,21].

Přímý průkaz T. gondii

      Histologické vyšetření mozkové biopsie např. pomocí klasického barvení hematoxylin-eosinem, imunoperoxydázou či pomocí PCR je spolehlivou diagnostickou metodu, která se však v klinické praxi pro obtížné získáváni materiálu in vivo příliš nepoužívá a její využití je spíše v diagnostice postmortální.

      S průkazem cirkulujícího antigenu T. gondii v krvi při reaktivaci infekce je zatím poměrně málo zkušeností; dle našich i literárních zkušeností má ELISA k detekci cirkulujících antigenů i u HIV-pozitivních pacientů poměrně vysokou senzitivitu, nízká specificita však neumožňuje spolehlivé rozlišení aktivní a latentní toxoplazmózy [22,23].

      Průkaz nukleové kyseliny T. gondii pomocí PCR v krvi je metoda vysokou specifická i senzitivní (detekční limit 1–5 kopií DNA/ml) a v diferenciálně diagnosticky obtížných případech s izolovanou extraneurální manifestací představuje toto vyšetření zřejmě optimální diagnostickou metodu; v současné době se lze obrátit na Ústav klinické biochemie a diagnostiky Fakultní nemocnice Hradec Králové (PharmDr. L. Plíšková).

      Velmi citlivou metodou je pokus o izolaci T. gondii z biologického materiálu (likvor, biopsie) na laboratorní myši, tato metoda je v současné době dostupná v NRL pro toxoplazmózu SZÚ Praha. Nevýhodou je delší doba čekání na výsledek (2–3 týdny). Určitým problémem obou těchto přímých metod – PCR a izolace na myši – je zřejmě pokles senzitivity po zahájení terapie.

Terapeutický pokus

      Vzhledem k tomu, že spolehlivé definitivní potvrzení reaktivace infekce T. gondii je obtížné a se zahájením léčby nelze váhat, používá se v praxi potvrzení diagnózy empiricky metodou tzv. terapeutického pokusu. Indikace k zahájení tohoto terapeutického pokusu se považuje za dostatečně odůvodněnou, je-li u HIV+ pacienta s hlubokým imunodeficitem (CD4+ T lymfocyty < 100/µl), který neužívá profylaxi, přítomen následující soubor příznaků: fokální neurologické projevy, charakteristický nález při vyšetření zobrazovacími metodami a případně i pozitivita sérových protilátek [24].

      Při splnění těchto kriterií se zahajuje iniciální útočná léčba, optimálně kombinací pyrimetamin + sulfadiazin. Dojdeli po l–2 týdnech útočné léčby ke klinickému zlepšení a po 3–4 týdnech k ústupu rentgenologického nálezu, považuje se diagnóza mozkové toxoplazmózy za prokázanou; v opačném případě je nutno pomýšlet na jinou diagnózu, nejspíše primární lymfom CNS či TBC [24,25].

Diferenciální diagnóza

      V diferenciální diagnóze je třeba vyloučit ostatní příčiny fokálního postižení CNS, v prvé řadě primární lymfom CNS (tabulka 1), dále progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML) a tuberkulózní, mykotický či bakteriální absces. Solitární léze nebo lokalizace v periventrikulární oblasti svědčí spíše po primární lymfom CNS nebo tuberkulózu [26]. Lepší rozlišení mezi mozkovou toxoplazmózou a primárním lymfomem CNS nežli CT a MRI umožňuje vyšetření SPECT, při kterém je pro lymfom typické výrazně vyšší vychytávání thalia [10,27]. Při PML jsou léze lokalizované především v oblasti bílé hmoty bez postkontrastního sycení, rozvoj příznaků onemocnění je obvykle pomalejší a chybí horečka. Diferenciálně diagnosticky dále přichází v úvahu cévní mozkové příhody, pro které je typický prudký začátek, naopak u HIV encefalopatie je nástup příznaků většinou velmi pozvolný a obvykle chybí fokální neurologický nález a horečky. Obtížné může být odlišení od některých vzácnějších forem herpetických infekcí postihujících CNS [10].

      U HIV pozitivních pacientů s toxoplazmovým postižením oka je třeba odlišit především CMV a VZV retinitidu a HIV retinopatii. Pro toxoplazmovou retinitida je charakteristické současné zánětlivým postižením jak předního tak i zadního segmentu [28–30].

      Odlišení toxoplazmózy s izolovanou orgánovou manifestací od postižení jiné etiologie je obtížné a je třeba se spolehnout na průkaz pomocí PCR.

Terapie

      Neléčená nebo špatně léčená mozková toxoplazmóza je vždy smrtelné onemocnění, naopak včas a řádně léčení pacienti mají dobrou prognózu dokonce i quoad sanationem, protože značný podíl neurologických příznaků je způsoben perifokálním edémem a s jeho ústupem často dochází, až na rezidua odpovídající gliové jizvě, k praktické normalizaci neurologického nálezu.

Iniciální útočná léčba

      Nejúčinnějším v současnosti dostupným protitoxoplazmovým lékem s velmi dobrým průnikem do CNS je pyrimetamin, proto by měl být, je-li to možné, základní složkou všech léčebných kombinací jak pro útočnou, tak i udržovací léčbu (sekundární profylaxe), všechny ostatní režimy, které neobsahuji pyrimetamin, jsou méně účinné. Nevýhodou pyrimetaminu je poměrně značná myelotoxicita, kterou je třeba mírnit současným podáváním leukovorinu, obvykle v dávce 10–20 mg/den.

      Jako režim prvé volby (golden standard) pro útočnou léčbu mozkové toxoplazmózy je všeobecně doporučována kombinace pyrimetamin + sulfadiazin. Léčba se zahajuje první den nárazovou dávkou pyrimetaminu. 200 mg p.o a dále se pokračuje v dávce 75 mg/den p.o. (u osob s hmotností <60 kg se podává pouze 50 mg pyrimetaminu); sulfadiazin se podává v dávce 1 000–1 500 mg 4x denně p.o. a tato iniciální fáze léčby trvá alespoň 6 týdnů. V ČR není v současné době sulfadiazin běžně dostupný a lze jej zajistit jen na mimořádný dovoz.

      K urychlení ústupu perifokáního edému je vhodné přidat na začátku léčby dexamethason v dávce 4x denně 4 mg p.o. či i.v. nebo 20% manitol a u pacientů s křečemi je třeba podávat antikonvulziva.

      Alternativou sulfadiazinu u alergických pacientů může být klindamycin v dávce 4x denně 600 mg p.o. nebo i.v., azitromycin 900–1 500 mg/den p.o., klaritromycin 2x denně 500 mg p.o., atovaquon 2x denně 1 500 mg p.o. s jídlem nebo dapson 100 mg/den p.o. (cave: při alergii na sulfonamidy existuje pro dapson riziko zkřížené alergické reakce).

      U pacientů netolerujících pyrimetanim lze zkusit různé kombinace např. atovaquon + sulfadiazin, 5-fluorouracil + klindamycin, doxycyklin + sulfadiazin, účinnost těchto režimů je však nejistá.

      U pacientů netolerujících ani pyrimetamin ani sulfadiazin lze zkusit monoterapii atovaquonem perorálně v dávce 2x denně 1 500 mg nebo kotrimoxazolem v dávce TMP 10–20 mg/kg/den a SMX 50–100 mg/kg/den perorálně nebo intravenózně [10,24,31].

      Útočná léčba má trvat alespoň 6 týdnů a v jejím průběhu by mělo dojít během 1–2 týdnů ke klinickému zlepšení a během 3–6 týdnů by mělo dojít k ústupu nálezu při vyšetření zobrazovacími metodami.

Sekundární profylaxe

      Po prodělané toxoplazmóze je třeba pokračovat v dlouhodobé udržovací chemoterapii, protože riziko relapsu do jednoho roku je u pacientů s trvajícím hlubokým imunodeficitem kolem 60–80 % [10,11]. Preferovaným režimem pro sekundární profylaxi je opět kombinace pyrimetamin + sulfadiazin podávaná v redukované dávce (pyrimetamin 25–50 mg/den, sulfadiazin 4x denně 500–750 mg), případně kombinace pyrimetamin + jeden z následujících prostředků: klindamycin 4x denně 300 mg, dapson 2x týdně 100 mg, klaritromycin 2x denně 500 mg/den, azitromycin 1000–1500 mg/den či kotrimoxazol 960 mg/den [32].

      Sekundární profylaxi lze ukončit u pacientů, kteří dokončili iniciální antitoxoplazmovou léčbu, nemají žádné klinické ani laboratorní příznaky aktivní infekce a počet jejich CD4+ T lymfocytů díky úspěšné antiretrovirové léčbě narostl dlouhodobě (≥6 měsíců) nad hranici 200/µl [3,10,24].

Primární profylaxe

      Indikací k zahájení primární profylaxe toxoplazmózy je pokles počtu CD4+ T lymfocytů pod hodnotu 100/µl a pozitivita IgG protilátek v séru. Lékem volby je kotrimoxazol perorálně v dávce 960 mg/den; výhodou je, že tato léčba je zároveň účinnou profylaxí pneumocystové pneumonie. Alternativami u pacientů netolerujících kotrimoxazol jsou kombinace pyrimetamin + dapson či pyrimetamin + atovaquon nebo monoterapie atovaquonem. U dosud neléčených HIV+ pacientů s počty CD4+ T lymfocytů < 100/µl je vzhledem ke zvýšenému riziku propuknutí mozkové toxoplazmózy v rámci IRIS vhodné nasadit primární profylaxi v předstihu 2 týdnů před plánovaným zahájením kombinované antiretrovirové terapie HAART.

      Přerušit primární profylaxi je možno u asymptomatických pacientů splňujících stejná kriteria jako při ukončování profylaxe sekundární [3,24].

Prevence

      Dodržování preventivních opatření má smysl především u séronegativních imunodeficitních osob. Konzumovat lze jen dostatečně tepelně upravené maso (>116 °C) a mléko (>70 °C) a řádně omyté ovoce a zeleninu [33]. Dále je třeba dbát na mytí rukou po práci v zahradě či manipulaci se syrovým masem a po kontaktu s kočkami; zvláštní opatrnosti je třeba při likvidaci kočičích výkalů [34].

Závěr

      Riziko reaktivace latentní infekce T. gondii je u imunodeficitních pacientů značně vysoké a je tedy třeba mu věnovat dostatečnou pozornost. U řádně dispenzarizovaných pacientů s hlubokým imunodeficitem je třeba včas zahájit primární profylaxi a je-li to možné, pokusit se o restituci imunitních funkcí.

      V současné době se toxoplazmóza vyskytuje prakticky výhradně buď jako první manifestace AIDS u osob, které o své HIV pozitivitě dosud nevěděly nebo postihuje pacienty, kteří sice o své HIV infekci vědí, ale z různých důvodů se odmítají řádně léčit [35].

      V situaci, kdy již došlo k reaktivaci infekce, je třeba co nejdříve stanovit správnou diagnózu a především včas zahájit dostatečně energickou léčbu. Správné zhodnocení situace a stanovení optimálního postupu vyžaduje u imunodeficitních pacientů vždy úzkou spolupráci kliniků a laboratorních odborníků; z těchto důvodů bylo rozhodnuto ustavit ve spolupráci s Infekční klinikou FN Bulovka při Národní referenční laboratoři pro toxoplazmózu SZÚ Praha pracovní skupinu pro problematiku toxoplazmózy u imunodeficitních osob, které je připravena poskytovat konzultační servis v otázkách diagnostiky a terapie toxoplazmózy u těchto pacientů.


Tabulka 1. Diferenciální diagnóza mezi mozkovou toxoplasmózou a primárním lymfomem CNS

Příznak mozková toxoplasmóza primární lymfom CNS
počet CD4+ T lymfocytů < 100/ml < 50/ml
začátek onemocnění rychlý - v průběhu dnů pozvolný - v průběhu týdnů
počet lézí obvykle mnohočetné (≥2) spíše solitární
velikost lézí < 4 cm > 4 cm
lokalizace v CNS difúzně v oblasti hranice šedé a bílé hmoty corpus callosum, periventrikulárně
horečka obvykle přítomna nebývá
protilátky IgG proti T. gondii většinou pozitivní většinou negativní
terapeutický pokus úspěšný, klinické zlepšení do 2 týdnů neúspěšný


      Práce byla podporována grantem IGA MZ ČR č. NR8283-3/2005 a povolena Etickou komisí FN Bulovka.

Zkratky

Literatura

  1. Ashburn D: History and general epidemiology. In: Ho-Yen D, Joss A, eds. Human toxoplasmosis. Oxford New York Tokyo: Oxford University Press, 1992.
  2. Dostál V: Toxoplazmóza stále aktuální. Medica Revue 2000;8:13–16.
  3. Masur H, Kaplan J, Holmes K: 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. www.cdc.gov, 2001.
  4. Kodym P, Malý M, Švandová M, et al.: Toxoplasmosis in the Czech Republic 1923–1999: First case to widespread outbreak. Int J Parasitol.2001;31:125–132.
  5. Kodym P, Hrdá, Machala L, et al.: Prevalence and incidence of Toxoplasma infection in HIV-positive patients in the Czech republic. J Eukaryot Microbiol. 2006;53(Suppl 1):S160–S161.
  6. Jevtovic D, Salemovic D, Ranin J, et al.: The prevalence and risk of immune restoration disease in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Med. 2005;6:140–143.
  7. Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D: Incidence and risk factors for the toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients before and during the highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis. 2001;33:1747–1755.
  8. Del Valle L, Pina-Oviedo S: HIV disorders of the brain; pathology and pathogenesis. Front Biosci.2006;11:718–732.
  9. Zelman I, Mossajkovski M: Opportunistic infections of the central nervous system in the course of acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Morphological analyssis of 172 cases. Folia Neuropathol.1998;36:129–144.
  10. Brew B: Toxoplasmosis. In: Brew B, ed. HIV Neurology. Oxford: Oxford University Press, INC, 2001.
  11. Subauste C, Wong S, Remington J: AIDS-associated toxoplasmosis. In: Sande M, Volberding P, eds. The Medical Management of AIDS. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997.
  12. Kodym P, Tolarová V: Návrh standardních diagnostických metodik: schémata postupů vyšetřování na toxoplasmózu. Zprávy CEM 1997;6:27–28.
  13. Kodym P, Tolarová V: Vyšetřování na toxoplasmózu a interpretace výsledků: komentář k návrhu standardních metodik. Zprávy CEM 1997;6:26–29.
  14. Mechain B, Garin Y, Robert-Ganganeux F, et al.: Lack of utility of specific immunoglobulin G antibody avidity for serodiagnosis of reactivated toxoplasmosis in immunocompromised patiens. Clin Diagn Lab Immun.2000;7:703–705.
  15. Bohutová J, Štrof J, Staňková M: Postižení mozku u nemocných a HIV/AIDS v CT obraze. Čes. Radiol.2001;55:351–355.
  16. Brew B: Less common complications causing spinal cord disease in advanced HIV infection. In: Brew B, ed. HIV Neurology. Oxford: Oxford University Press, Inc, 2001.
  17. Overhage J, Greist A, Brown D: Conus medularis syndrome resulting from Toxoplasma gondii infection in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Amer J Medicine. 1990;89:814–815.
  18. Sell M, Sander B, Klingebiel R: Ventriculitis and hydrocephalus as the primary manifestation of cerebral toxoplasmosis associated with AIDS. J Neurol. 2005;252:234–236.
  19. Singh N, Stempel K: Brain herniation in toxoplasmosis. N Engl J Med.1994;331:711.
  20. Vidal J, Colombo F, Penalva de Oliveira A, et al.: PCR assay using cerebrospinal fluid for diagnosis of cerebral toxoplasmosis in Brazilian AIDS patients. J Clin Microbiol. 2004;42:4765–4768.
  21. Borges A, Figueiredo J: Evaluation of intrathecal synthesis of specific IgG antibodies against Toxoplasma gondii in the diagnosis assesment of presumptive toxoplasma encephalitis in AIDS patients. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37:480–484.
  22. Malla N, Sengupta C, Dubey M, et al.: Antigenaemia and antibody response to Toxoplasma gondii in human immunodeficiency virus-infected patiens. Brit J Biomed Sci.2005;62:19–23.
  23. McHugh T, Bathgate T, Mangan J, et al.: Recognition of tissue cyst-specific antigens in reactivating toxoplasmosis. J Med Microbiol.1997;46:587–595.
  24. Bartlett J, Gallant J: Medical management of HIV infection. Baltimore: John Hopkins Medicine Health Publishing Business Group, 2004.
  25. Gildenberg P, Gathe J, Kim J: Stereotactic biopsy of cerebral lesions in AIDS. Clin Infect Dis.2000;30:491–499.
  26. Kupfer M, Zee C, Colletti P, et al.: MRI evaluation of AIDS-related encephalopathy: toxoplasmosis vs. lymphoma. Magn Reson Imaging.1990;8:51–57.
  27. Berger J: Mass lesions of the brain in AIDS: the dilemnas of distinguishing toxoplasmosis from primary CNS lymphoma. Am J Neuroradiol.2003;24:554–555.
  28. Moshfeghi D, Dodds E, Couto C, et al.: Diagnostic approaches to severe, atypical toxoplasmosis mimicking acute retinal necrosis. Ophtalmology. 2004;111:716–725.
  29. Orti A, Roig P, Chipont E, et al.: [Ocular toxoplasmosis in human immunodeficiency virus infected patients without concurrent central nervous system infection. Report of two cases]. An Med Intern. 1996;13:390–392.
  30. Wadood A, Dhillon B, McIlwaine G, et al.: Delayed diagnosis of HIV infection in ophtalmic practice. Eye. 2004;18:293–298.
  31. Sande M, Gilbert D: The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy. Hyde Park, VT, USA: Jeb C. Sanford, Publisher, 2002.
  32. Duval X, Pajot O, Le Moing V, et al.: Maintenance therapy with cotrimoxazole for toxoplasmic encephalitis in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2004;18:1342–1344.
  33. Kendall P, Medeiros L, Hillers V, et al.: Food handling behaviors of special importance for pregnant women, infants and young children, the elderly, and immune-compromised people. J Am Diet Assoc. 2003;103:1646–1649.
  34. Wallace M, Rossetti R, Olson P: Cats and toxoplasmosis risk in HIV-infected adults. JAMA. 1993;269:76–77.
  35. Olatinwo T, Herbowy M, Hewitt R: Toxoplasmic encephalitis and primary lymphoma of the brain – the shift in epidemiology: a case series and review of the literature. AIDS Read. 2001;11:444–449.

Zpět
Doporučené postupy
Úvodní stránka



Aktualizace 5. 1. 2007