Klinická mikrobiologie a infekční lékařství
 

Beneš J, Unzeitigová M. Příspěvek k doporučeným postupům pro péči o MRSA-pozitivní pacienty. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(4):169-172

TYP PUBLIKACE: Diskuze

ÚPLNÝ TEXT:

      V květnovém vydání časopisu Zprávy CEM bylo připojeno suplementum obsahující Doporučený postup pro kontrolu výskytu MRSA [1], který vznikl pod patronací Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP. Stejný text byl vystaven i na webových stránkách ČLS JEP (www.cls.cz/projekty.htm). Bohužel, obáváme se, že tento doporučený postup je poněkud jednostranný. Jak autoři sami uvádějí v Komentovaném souhrnu připomínek [2], jejich dílo vychází z oficiálních, publikovaných pramenů a ověřených informačních zdrojů. Z českých zdrojů jsou však citovány jen zákony, vyhlášky a souhrnné práce pojednávající o výskytu rezistencí. Proto je logické, že celý text má dikci úředního nařízení, přitom ale nepřináší uspokojivou odpověď na některé praktické problémy. Pokusíme se ukázat, v čem nám publikovaný doporučený postup připadá stále nedokonalý.

Izolační opatření v rámci nemocnice

      Ochrana personálu: Je snadné stanovit zásadu, že k MRSA-pozitivnímu pacientovi se má vstupovat vždy v rukavicích, v jednorázovém plášti a s čerstvě uvázanou ústenkou. Co si ale počít s nemocným, který má bolesti nebo jiné obtíže a volá k sobě sestru každou půlhodinu?

      Opakovaně jsme takové pacienty hospitalizovali a nakonec jsme došli k závěru, že takto definovaný režim nelze dodržet. Zavedli jsme proto diferenciaci bariérových opatření. Nyní rozlišujeme situace, kdy multirezistentní baktérie jsou rozptylovány do vzduchu a mohou se tedy šířit vzdušnou cestou, a situace, kdy přenos se uskutečňuje jen kontaktem. První varianta nastává u nemocných, kteří mají MRSA v dýchacích cestách a současně prodělávají respirační infekci (smrkají, kýchají, kašlají); u tracheostomovaných pacientů; u pacientů s rozsáhlými plošnými ranami, které nelze spolehlivě krýt obvazem. U ostatních pacientů k takové situaci může dojít při převazech infikovaných ran nebo při stlaní. Pak se personál chrání co nejdůsledněji všemi popsanými pomůckami. Při běžném styku s ostatními pacienty však používáme pouze ústenku a pokud se něčeho v pokoji chceme dotknout, tedy i rukavice. Tento režim šetří peníze vynakládané na nákup jednorázových ochranných pomůcek, a současně i čas personálu. Po dvou letech jeho používání jsme nezaznamenali na klinice žádnou epidemii.

      Vynášení kontaminovaných předmětů z pokoje: Pokyny obsažené v doporučeném postupu jsou nerealistické. Můžeme v nemocničním pokoji odhazovat použité a kontaminované ochranné pomůcky nebo odpadky do kontejneru nebo do igelitového pytle, avšak vnější povrch tohoto kontejneru nebo pytle bude také kontaminován stejně jako kterékoli jiné předměty v místnosti. Kontaminovaný kontejner nebo pytel je nutné vynést ven, stejně jako je nutné odnést 3-4x denně použité nádobí se zbytky jídla, a podobně i výměty pacienta, není-li umístěn v pokoji se samostatným příslušenstvím. Přestože žádnou dezinfekci ani likvidaci těchto předmětů na pokojích neprovádíme, nedošlo na naší klinice nikdy k epidemii MRSA. Snažíme se pouze oddělit čisté provozy od špinavých a vychovat personál tak, aby chápal podstatu problému a minimalizoval riziko přenosu.

      Transport pacientů po nemocnici: Podle našeho názoru není této problematice v doporučeném postupu věnována dostatečná pozornost. Někteří MRSA-pozitivní pacienti jsou polymorbidní nebo jejich choroba je komplikovaná, a pak léčbu nelze zajistit bez specializovaných výkonů nebo vyšetření, které musí být provedeny na jiném oddělení. Převoz pacientů ve větších nemocnicích obstarávají nemocniční sanitky, obvykle velmi vytížené. Často převážejí několik nemocných současně, jednotlivé jízdy na sebe navazují v tak těsném sledu, že neumožňují provádět dezinfekci vnitřku vozu po každém transportu infekčního pacienta. Nemocný bývá v cílovém oddělení zanechán v čekárně (jak před vyšetřením či zákrokem, tak i po něm) a zde přichází nekontrolovaně do kontaktu s dalšími pacienty. Považujeme proto za optimální, aby pacient měl nasazenou ústenku po celou dobu, kdy se pohybuje mimo oddělení, t.j. během transportu, při pobytu v čekárně i během výkonu. Má-li infikované či kolonizované rány, musí být tyto rány kryty obvazem. Před každým transportem by se pacient měl převléknout do čistého prádla. Nepohyblivý nemocný by měl být celý zabalen do čistého prostěradla. Je nutné dbát na to, aby dokumentace, která se posílá spolu s pacientem, s ním nepřišla do přímého kontaktu (řidiči sanitek mívají ve zvyku pokládat chorobopis na nosítka s nemocným). Nesoběstačného a nespolupracujícího pacienta pokud možno doprovází zdravotní sestra z oddělení, která se o něj stará a současně dohlíží nad dodržováním bariérových opatření během cesty i při pobytu na navštíveném oddělení.

      Pokyny pro návštěvy: Zdá se logické požadovat po návštěvnících MRSA-pozitivních pacientů, aby si před vstupem do pokoje nasadili ústenku a navlékli rukavice a plášť, a dlužno říci, že návštěvníci to obvykle disciplinovaně provádějí. O to obtížnější je pak vysvětlit rodině, že si pacienta (stále MRSA-pozitivního) mohou vzít domů, a pak už se před ním chránit nebudou. Domníváme se proto, že správné je požadovat nošení ochranných pomůcek pouze u příslušníků nemocničního personálu, neboť především oni mohou infekce přenést dále. Návštěvníkům tedy ochranné pomůcky poskytneme, pokud je chtějí nosit, ale nijak je k tomu nenutíme. Vysvětlíme jim však, že si mají dezinfikovat ruce před odchodem z pokoje a že poté, co opustí pokoj, by měli co nejrychleji odejít i z nemocnice.

      Kohortová izolace: Podle doporučeného postupu lze MRSA-pozitivní pacienty izolovat na společném pokoji. Tento přístup nepovažujeme za optimální, domníváme se, že je ospravedlnitelný jen jako krajní řešení v době epidemie. Předpokládáme totiž, že alespoň někteří MRSA-pozitivní pacienti se mohou své infekce zbavit. Kdybychom soustředili více pozitivních nemocných do společného pokoje, vystavíme je vzájemné nákaze a jejich šance na ústup MRSA kolonizace podstatně klesne.

Eticko-právní a psychologické aspekty

      Požadovaná vyšetření: V doporučeném postupu vystupuje pacient jako trpný objekt zdravotní péče. Pacient má ale ze zákona právo odmítnout kterékoli nabízené vyšetření a není nám známo žádné legislativně podložené nařízení, na jehož základě by bylo možné odběry materiálu vynutit. Výtěr z nosu není nijak příjemné vyšetření, a přitom chceme, aby se mu opakovaně podrobovali nejen MRSA-pozitivní pacienti, ale i nemocní, kteří se dostali do kontaktu s touto infekcí. Vůči odmítnutí odběru jsme tedy bezbranní - můžeme své pacienty jen přesvědčovat.

      Velké rozpaky vzbuzuje požadavek na provádění stěrů z perinea, zejména u prudérněji založených lidí. Zvláště choulostivá je situace u chodících nebo dokonce ambulantních pacientů. I když se nakonec podaří nemocného přesvědčit, celková ochota ke spolupráci obvykle klesá, a to může později přinášet negativní důsledky. Stěry z perinea proto indikujeme pouze u pacientů upoutaných na lůžko.

      Požadovaná izolace: Izolační opatření znamenají zákaz volného pohybu po nemocnici i po oddělení. MRSA-pozitivní pacient tedy nejenže nesmí zajít do nemocniční kantýny, ale nemůže jít ani do společenské místnosti, nesmí si koupit kávu z automatu, nemůže přechovávat potraviny v pacientské lednici. V ideálním (z epidemiologického hlediska) případě zůstává nemocný člověk důsledně uzavřen mezi čtyřmi stěnami jednolůžkového pokoje.

      Citlivější povahy přitom trpí i tím, že veškerý personál vchází do tohoto pokoje s ústenkami - pacient tedy vlastně ani nezná obličej svého ošetřujícího lékaře a sester, odpadá důležitá složka nonverbální komunikace. Nepříznivě někdy působí i absence běžných taktilních podnětů: Jestliže personál se nemocného dotýká pouze v rukavicích, může se u tohoto nemocného vyvinout psychologická bariéra (i podvědomá!), která zhoršuje podmínky léčby.

      Samozřejmě vhodným řešením je propustit MRSA-pozitivní pacienty do domácí péče, jejich choroba to však mnohdy neumožňuje. Někteří nemocní jsou tedy izolačním režimem deprivováni a jiní ho nejsou ochotni dodržovat. Přitom podobně jako v předchozím případě není jasné, jakým způsobem může zdravotnický personál přimět k poslušnosti pacienta, který navzdory domluvám vychází z vyčleněného pokoje. Chybí legislativa, která by vymezovala práva a povinnosti pacientů v izolačním režimu. Hodně v těchto situacích záleží na postojích, vstřícnosti, ale i důslednosti středního zdravotního personálu. Péče o MRSA-pozitivní pacienty je psychologicky náročná a měly by ji zajišťovat zkušené a empaticky cítící sestry.

Léčba infekcí vyvolaných MRSA

      Autoři doporučeného postupu uvádějí pouze tři skupiny přípravků, které je v léčbě MRSA infekcí možné použít: glykopeptidy, linezolid, quinupristin/dalfopristin. Podle našich zkušeností lze však použít i kotrimoxazol, který zejména u lehčích infekcí představuje poměrně bezpečnou, levnou a přitom účinnou alternativu [3].

Ošetřování MRSA-pozitivních pacientů po propuštění z nemocnice

      Domácí péče: Existuje obecná shoda v názoru, že MRSA-pozitivní pacienti by měli být propuštěni do domácí péče co nejdříve. Pak ovšem je nutné zajistit pro doléčení potřebnou ambulantní péči a/nebo návštěvy sester či ošetřovatelek poskytujících zdravotní péči v bytě. Opakovaně jsme se setkali s tím, že pro transport MRSA-pozitivních nemocných z domova byly používány normální sanitky, řidiči vozů nebyli informováni o tom, že pacient je infekční a že po převozu měl být vůz dezinfikován. Pacienti jsou běžně převáženi bez ústenky. Návštěvy zdravotnických pracovnic v místě bydliště podle našich informací obvykle probíhají tak, že sestra či ošetřovatelka si vezme sterilní rukavice při převazu rány, jinak ale s pacienty pracuje bez rukavic (např. při rehabilitaci) a ústenku ani ochranný plášť nepoužívá. Pokud je nám známo, neexistuje žádný systém epidemiologické kontroly u těchto služeb a nelze tedy objektivně říci, nakolik je popsaná praxe riziková.

      Informovanost a zainteresovanost pacientů: Je samozřejmé, že pacient i příslušníci jeho rodiny musí být poučeni o podstatě MRSA infekcí a kolonizací a o nutnosti informovat při jakémkoli budoucím ošetření či hospitalizaci o své pozitivitě. Tato povinnost pacientů však není zakotvena v žádném zákoně či nařízení a není nijak vymahatelná. Pokud se pacient danou radou bude řídit a svou pozitivitu oznámí, dočká se s největší pravděpodobností negativní reakce: Jeho ošetření bude odsunuto na pozdější dobu (podle zásady, že MRSA-pozitivní osoby mají být vyšetřovány a léčeny až na závěr programu), používání ochranných pomůcek personálem může být snadno vnímáno jako štítivé chování, může dojít i k situaci, že někdo z personálu se zachová neprofesionálně a nějakým způsobem dá nemocnému najevo, že představuje nežádoucí komplikaci běžného provozu. To vše pacienta velmi snadno odradí od dalšího vyzrazování své MRSA-pozitivity.

      Jediným vhodným opatřením za této situace je (a) soustředění MRSA-pozitivních pacientů do speciálních ambulancí, kde se pacient necítí diskriminován a kde personál je zvyklý dodržovat potřebná opatření, (b) motivace pacientů, která se nedovolává obecného zájmu, ale spíše vlastního prospěchu. Neříkáme tedy: "Hlásit vaši MRSA-pozitivitu je vaše morální povinnost, chráníte tím své spoluobčany.", nýbrž vysvětlujeme: "Způsobí-li vám váš rezistentní stafylokok nějakou infekci, nebudou zabírat běžná antibiotika. Jestliže váš lékař o vašem nosičství nebude vědět, pravděpodobně vás bude léčit neúčinnými přípravky."

      Překlady na oddělení následné péče: V doporučeném postupu se doslova uvádí: "Pro překlad pozitivního pacienta do zařízení následné péče není pozitivita MRSA kontraindikací. Vzhledem k charakteristice nosičství nelze tyto pacienty diskriminovat a jejich pobyt v takovém zařízení omezovat." Takové tvrzení je pouhou teorií, alespoň v pražských a přilehlých středočeských zařízeních. Pracoviště následné péče nemají vymezenou spádovost a jejich kapacita nestačí pokrýt poptávku. Za těchto okolností je logické, že si pacienty mohou vybírat a jakékoli odmítnutí nepohodlné osoby snadno zdůvodní nedostatkem volných lůžek.

     MRSA-pozitivní pacienty nejsou na odděleních následné péče vítáni, protože péče o ně je dražší (ochranné pomůcky, úklid atd.), navíc riziku přenosu na jiné pacienty s sebou přináší nebezpečí stížností ze strany postižených a jejich rodin, případně nepříjemný zásah epidemiologické služby. V současnosti neexistuje žádný způsob, jak přimět pracovníky oddělení následné péče, aby MRSA-pozitivní pacienty přijímali stejně jako jiné nemocné. Totéž platí i o některých specializovaných provozech, např. rehabilitačních střediscích. Je pravda, že tyto provozy jsou zpravidla stavebně i provozně koncipovány tak, že izolaci pacientů neumožňují. Pak se ovšem navzdory všem proklamacím výrazně prodlužuje pobyt některých MRSA-pozitivních pacientů v nemocnicích, se všemi nežádoucími epidemiologickými i ekonomickými důsledky.

     Domníváme se, že není nutné MRSA infekce démonizovat. Je pouze potřeba zabránit přímému kontaktu MRSA-pozitivních pacientů s nemocnými, kteří jsou zvláště ohrožení stafylokokovou infekcí, například v důsledku chronických kožních defektů. Jsme přesvědčeni, že MRSA-pozitivní pacienti, kteří nešíří infekci vzdušnou cestou (viz první bod našeho pojednání) a dodržují základní hygienická pravidla, nepředstavují pro ostatní osoby v okolí žádné významné ohrožení. Většina MRSA-pozitivních pacientů tedy může být hospitalizována na odděleních následné péče v poměrně volném režimu, který nebrání návštěvě společenské místnosti nebo jiným společným aktivitám.

     Z hlediska dlouhodobější perspektivy je třeba zvýšit lůžkovou kapacitu těchto zařízení a při zřizování nových oddělení trvat na takovém stavebním uspořádání, které dovolí zavedení izolačního režimu v případě potřeby.

Definice pojmů

      Eradikace/eliminace nosičství MRSA: Na základě vlastních pozorování [3] i literárních údajů [4,5] můžeme ukázat, že přinejmenším u části kolonizovaných pacientů dochází postupně k vymizení MRSA-pozitivity.

     Jistěže nikdy spolehlivě nevíme, jestli se u konkrétního pacienta jedná o skutečnou eradikaci MRSA anebo jde jen o částečnou eliminaci s přetrvávajícím nosičstvím, které latentně existuje, avšak nelze ho kultivačně potvrdit. Podobně u pacienta, u něhož bylo období MRSA-pozitivity vystřídáno obdobím kultivační negativity, které trvalo několik měsíců nebo dokonce let, nelze při opětovném záchytu MRSA rozhodnout, jestli se jde o projev latentního nosičství nebo o reinfekci. Musíme se tedy smířit s tím, že latentní nosičství ani eradikaci nelze u konkrétní osoby spolehlivě prokázat ani vyvrátit. Z praktického hlediska však musíme umět odpovědět na otázku, za jakých okolností je možné u dříve pozitivního pacienta zrušit izolační režim.

      Doporučený postup se tímto problémem nezabývá, jeho autoři tvrdí, že rozhodnutí musí být individuální [2]. Podle našeho názoru by naopak určení jasných kritérií bylo vhodné. V opačném případě si každé zdravotnické zařízení nastaví vlastní podmínky a pak - vzhledem četným obtížím, které jsou s péčí o MRSA-pozitivní osoby spojeny - lze očekávat, že požadavky na zrušení izolačního režimu budou co nejnižší, zvláště při potřebě vyjednat překlad do jiného zdravotnického zařízení.

      Doporučujeme proto stanovit kritéria pro zrušení izolace jednotně, například takto:
      Izolační režim lze u dříve MRSA-pozitivního pacienta zrušit tehdy, jestliže jsou kompletně negativní 3 sady po sobě následujících odběrů. Mezi odběrem jednotlivých sad musí uplynout alespoň 24 hodin. Každá sada přitom zahrnuje výtěr z nosu; výtěr z krku; výtěry ze všech ran, respektive kožních a slizničních defektů; výtěry ze všech míst, kde jsou porušeny fyziologické bariéry (permanentní močový katétr, kolostomie, epicystostomie atd.); výtěry ze všech míst, odkud byl v minulosti rezistentní stafylokok izolován; u pacientů upoutaných na lůžko rovněž výtěr z perinea a kultivace moči. Pacient nesmí být léčen žádnými antibiotiky ani lokálními dezinfekčními prostředky účinnými vůči MRSA v období minimálně 48 hodin před každým z odběrů.
     I po zrušení izolačního režimu se pacient nadále podrobuje screeningu na přítomnost MRSA (výtěry z nosu, z krku, z ran a v případě nemocných upoutaných na lůžko i výtěr z perinea), a to zejména při zhoršení stavu, při překladu nebo přijetí na jiné oddělení a po absolvování jakékoli antibiotické léčby.


      Epidemie MRSA: V doporučeném postupu je epidemie MRSA definována jako "výrazný vzestup případů infekce a kolonizace MRSA ve srovnání s obvyklým výskytem". Tato formulace odpovídá obecné definici epidemie [6], ale pro sledování výskytu multirezistentních patogenů ve zdravotnických zařízeních je asi přece jen výhodnější zásada, že "epidemií se rozumí výskyt tří a více případů onemocnění či nosičství, u nichž byla zjištěna nebo je předpokládána epidemiologická souvislost". Požadavek na zjištění epidemiologické souvislosti je důležitý - jinak by bylo možné považovat za epidemii i přijetí několika nových MRSA-pozitivních pacientů, kteří v žádném vzájemném kontaktu nebyli.

Závěr

      Závěrem si dovolujeme konstatovat následující postřeh: Je pozoruhodné, že v ČR koluje celá řada doporučených postupů pro poskytování péče u MRSA-pozitivních pacientů. Ani doporučený postup, jemuž je věnován náš příspěvek, nemá výsadní postavení: V dubnu 2006 byl ke stejnému tématu vydán doporučený postup Hygienické stanice hl.m. Prahy [7]. Návody v něm obsažené jsou z větší části obdobné, mezi oběma doporučeními se však vyskytují i některé významné rozpory.

     Bohužel, v české literatuře jsme kromě vlastní práce nenalezli žádnou publikaci, která by vypovídala o zkušenostech autorů s MRSA-pozitivními pacienty a která by byla podložena daty, zpracovanými podle zásad evidence-based medicine. Domníváme se, že solidní diskuse bude možná až poté, co se nashromáždí dostatek tuzemských dat a zkušeností.

 

Literatura:

Jiří Beneš, Martina Unzeitigová     

 

Napište svůj názor autorům článku!

Váš názor

Zpět na obsah čísla
Doporučené postupy
Úvodní stránka



Aktualizace 23. 7. 2006